01 Abr

La terapia nutricional en la insuficiencia renal crónica predialítica.

mujer-saltando-joven-alegríaMuchos de los factores de riesgo como Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, y Glomerulopatías, tanto para el inicio como para la progresión de la ERC, se encuentran relacionados, particularmente con hábitos de alimentación poco saludable.

¿Podrá la modificación de hábitos de alimentación retrasar la progresión de la insuficiencia renal?

¿Qué impacto tendrá la atención médico-nutricia en etapas tempranas de la insuficiencia renal crónica?

 ¿Qué tan necesario será fomentar la atención nutricional preventiva en las enfermedades crónicas degenerativas?   

 La insuficiencia renal crónica  es la presencia de daño renal con una duración igual o mayor a tres meses, caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales con o sin descenso de la tasa de filtración glomerular a menos de 60ml / min / 1.73m2 (KDOQI 2012).

A pesar de que existen guías publicadas sobre el manejo de la ERC y la evidencia de la existencia de pacientes con alto riesgo para desarrollar daño renal crónico, hay una gran diferencia entre lo recomendado y la práctica, puesto que no hay documentación de la aplicación de estrategias de prevención, ni manejo apropiado de la potencial enfermedad renal subyacente en estos pacientes.

En México se estima que 8.3 millones de personas padecen Enfermedad Renal Crónica.

102 000 personas padecen Insuficiencia Renal Crónica.

Solo 37 000 reciben terapia de reemplazo.

Se considera una pandemia que afecta al  10 % de los adultos en el mundo.

 Ocupa el 10º lugar dentro de las 20 causas de morbilidad hospitalaria.

En el 2009 la IRC ocupo el 3 lugar en gastos por padecimientos en el IMSS.

 La SSA informo  el mismo año que solo el 22% de los pacientes que requieren terapia de reemplazo en realidad la reciben.

La principal causa de la enfermedad renal crónica es la Diabetes Mellitus, aunque existen otros factores  iniciadores como la hipertensión arterial, enfermedades autoinmunes, uso de nefrotoxinas (aines, aminoglucosidos, medios de contraste intravenosos, obstrucción urinaria, litiasis urinaria, infección urinaria recurrente).

La DM aumentará de 189 millones a 224 millones en el año 2025  (aumento de 72%).

Factores predisponentes como la edad en los adultos mayores  de 60 años, antecedente de familiares con enfermedad renal crónica, la raza afroamericana e  hispana, bajo nivel socioeconómico y educativo serán situaciones sin duda inevitables en cada persona pero si podrán ser evitables  los factores perpetuadores como proteinuria, tensión arterial  mayor 130 mmHg sistólica, pobre control de la glucemia, obesidad, anemia, dislipidemia, tabaquismo, hiperuricemia, consumo de nefrotoxinas, alto riesgo a evento vascular cerebral donde en etapas tempranas si se sistematizara  la detección y el manejo del paciente con alto riesgo para el daño renal principalmente en diabéticos e hipertensos en la atención primaria;   estos tan importantes momentos marcarían la diferencia en la calidad de vida de los pacientes en situaciones económicas en el núcleo familiar y las instituciones prestadoras de servicios médicos.

El diagnóstico tardío de la enfermedad, la valoración incompleta de la función renal, la falta de medidas de nefro protección de manera oportuna, la protección cardiovascular en las etapas tempranas, el no utilizar ni interpretar adecuadamente las herramientas disponibles para el diagnóstico oportuno, la prescripción indiscriminada e incluso la automedicación de antiinflamatorios no esteroideos, amino glucósidos y/o otros nefrotóxicos e indudablemente la falta de manejo por un equipo multidisciplinario organizado serán factores que contribuirán en la progresión de la enfermedad.

La enfermedad renal crónica es progresiva y sigue un patrón constante que depende de su etiología y del propio paciente, así entonces debemos plantearnos estrategias para retardar la progresión hacia la insuficiencia renal crónica terminal, basándonos en el  tratamiento de los factores de riesgo asociados con la enfermedad cardiovascular: hipertensión arterial, tabaquismo, hiperglucemia, hiperlipidemia, anemia, hiperfosfatemia y proteinuria, así como el uso de fármacos cardioprotectores.

El éxito de la terapia no es tarea fácil ya que para poder lograrlo como nutriólogos de forma inicial debemos de ser profesionales altamente capacitados, comprometidos y constantes.

En la mayoría de los casos nos encontraremos con resistencia al cambio en los factores alimentarios y es donde las cuestiones en materia de educación, cultural, costumbres, economía, áreas demográficas y la publicidad nos impactan en el apego a este nuevo cambio.

Dependerá mucho de la correcta aplicación de las herramientas de evaluación, valoración y diagnóstico preciso  del nutriólogo, en donde seguramente existirán limitaciones que no deberán detener su atención hacia el usuario que lo necesita, teniendo una visión holística que pueda dar la capacidad de resolución y retraso a la progresión de la enfermedad del paciente.

La hipertensión arterial es una manifestación frecuente en los pacientes con IRC, afectando hasta el 85% de esta población, es nociva porque produce nefro-angioesclerosis y porque, independientemente de su etiología, acelera la progresión de la IRC.

La tensión arterial en los pacientes con IRC debe mantenerse por debajo de 130/80 mmHg, ya que con la progresión de la enfermedad renal disminuye la capacidad de los riñones de mantener el balance de sodio, por lo tanto, una dieta hipo sódica y el tratamiento con diuréticos pueden ser necesarios para mantener un balance adecuado de agua y sodio, ya que, además, el control de la TA es virtualmente imposible en los pacientes con sobrecarga de volumen.

El abandono del tabaquismo es un factor de riesgo tradicional asociado a enfermedad cardiovascular es por ello que será uno de los sugeridos evitar.

El uso de nefroprotectores ampliamente estudiados como los IECA se asocia claramente al efecto antiproteinurico.

La administración de alfacetoanálogos de aminoácidos, al ser aminoácidos sin grupo amino, limita la síntesis de proteínas sin sobrecargar al organismo con otro componente de los alimentos ricos en proteínas, como aminoácidos no esenciales, fosfatos inorgánicos, aminoácidos fosforilados, nucleótidos y lípidos específicos.

Los alfacetoanálogos de aminoácidos en conjunto con una dieta baja en proteínas e hiper calórica permiten suplementar aminoácidos esenciales libres de nitrógeno, reutilizar los catabólitos nitrogenados, inducir anabolismo proteico con una simultanea disminución de urea sérica, mejorar el balance de nitrógeno y de los aminoácidos séricos, reducir los iones potasio y fosfato séricos.

La restricción de las proteínas ha demostrado mejorar la hemodinámica glomerular, reducir la proteinuria y con esto, retardar la progresión de la enfermedad renal, especialmente en personas con diabetes.

Actualmente se recomienda una dieta desde 0,6 g/kg/día de proteínas con alfacetoanalogos de aminoácidos o con 0,8 g/kg/día de proteínas en pacientes con IRC pre-terminal, manteniendo una ingesta de calorías no menor a 35 Kcal/kg/día.

El control estricto de la glucemia retardara francamente la progresión de la enfermedad renal recomendando mantener la hemoglobina glicosilada por debajo de 7% y también mantener la glucemia preprandial entre 70 y 120 mg/dl, valores séricos elevados de colesterol total, LDL y triglicéridos son factores de riesgo tradicionales de la enfermedad cardiovascular es por ello que se recomiendan valores menores de 200 mg/dL de colesterol total, menores de 100 mg/dL de colesterol LDL y menores de 200 mg/dL de triglicéridos.

La anemia asociada a la insuficiencia renal crónica es generalmente normocitica y normocromica    (a raíz de una menor producción de eritropoyetina secundaria a la disminución de la masa renal funcionante), puede sin embargo ser de tipo multifactorial, por ejemplo por disminución de la vida media de los eritrocitos, por hemolisis, por ferropenia (perdidas gastrointestinales y extracciones para estudios de laboratorio).

Sin embargo la vigilancia periódica de forma mensual por el nutriólogo en el paciente buscara conservar una hemoglobinemia entre 11 y 12 g/dL, ya que se ha documentado que hemoglobinas superiores a 13 g/dL no confieren beneficio y se asocian a un aumento del riesgo cardiovascular.

El desajuste del metabolismo fosfo-calcico podría estar asociado con el progreso de la enfermedad cardiovascular (hipertrofia ventricular izquierda y calcificaciones vasculares y valvulares cardiacas), y también con el progreso de la enfermedad renal.    Por otra parte, la hiperfosfatemia no tratada estimula el hiperparatiroidismo secundario y la osteodistrofia renal, a lo que se suma el hecho del efecto que la paratohormona es por sí misma una de las principales toxinas urémicas.

El manejo de la hiperfosfatemia se basa en una dieta restringida en alimentos muy ricos en fosforo (productos lácteos, bebidas colas, y carnes procesadas), con el objetivo de que el consumo diario de fosforo ronde entre los 800 y los 1000 mg.

Es prudente restringir la ingesta de calcio total en pacientes con IRC a 1500 a 2000 mg/día a fin de minimizar el riesgo de calcificaciones vasculares, apuntando a lograr un valor del producto fosfo-calcico (calcemia x fosfatemia) menor a 55 mg2/dL.

Por ultimo realizando una comparativa en la atención predialítica, dialítica y hemodialítica en sumamente abismal la diferencia entre cada una de ellas en la calidad del vida del paciente y los gastos económicos.

En la fase predialítica se otorgara de forma oportuna consulta médica trimestral, consulta nutricia mensual,  uso de nefro protectores, laboratoriales para llevar valoración cada 3 meses retrasando la progresión de la enfermedad y garantizando una excelente calidad de vida del paciente siendo ambulatorio, productivo, con un control en sus factores de riesgo y disminución en gastos económicos.

En la fase dialítica consulta médico-nutricia periódicamente, 4 cambios al día, 120 cambios al mes, más resistencia de apego al plan nutricional, factores de riesgos incrementados, improductivo, deprimido y con  gastos económicos de forma diaria tanto para el como la institución.

En la terapia hemodialítica consulta médico-nutricia periódicamente, 3 sesiones por semana, 12 sesiones por mes, más resistencia de apego al plan nutricional, falta de máquinas para realizar la hemodiálisis por la gran demanda de pacientes, mayores costos para él y la institución.

La situación económica actual en México   es preocupante y algunos rasgos de nuestro futuro se acercan ya de manera vertiginosa en la tendencia epidemiológica de las enfermedades crónicas degenerativas, vale la pena considerar la etapa preventiva como la solución en la construcción de un mejor futuro.

CONCLUSIONES

 

  1. Muchos de los factores de riesgo, tanto para el inicio como para la progresión de la ERC, se encuentran relacionados, particularmente con hábitos de alimentación poco saludables.
  2. El consumo de una dieta de mala calidad es muy frecuente en pacientes con DM2 y puede contribuir al mal control metabólico y al deterioro de la función renal.
  3. El papel que juega el nutriólogo en un enfoque multidisciplinario en pacientes con ERC temprana modifica la calidad de la dieta lo que ayuda a preservar la función renal.
  4. Por lo tanto, las intervenciones nutricionales para controlar y modificar patrones de alimentación se vuelven un punto clave para mejorar la función renal.

Autor: Lic. Nut. Israel Torales Ramón

 

REFERENCIAS

Levey A, Eckardt K, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position  statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).  Kidney International. 2005; 67: 2089-2100.
ATKINS R. The epidemiology of chronic kidney disease. Kidney International, Vol. 67, Supplement 94 (2005), pp. S14–S18.

-INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION: Diabetes Atlas, 2nd ed., 2004.

Fundación Mexicana del Riñón A. C. Copyright 2005. Fundación Mexicana del Riñón, A.C.| All rights reserved.

 

Méndez A,  Méndez F, Tapia T el al. Epidemiología de la insuficiencia renal crónica en México. Diálisis y Trasplante, Volume 31, Issue 1, January-March 2010, Pages 7-11.
-SCHIEPPATI A, REMUZZI G. Chronic renal diseases as a public health problem:

Epidemiology, social, and economic implications. Kidney International, Vol. 68, Supplement 98 (2005), pp. S7–S10.

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